姓名：
，年龄：
，籍贯：
，民族：
，职业：
；
文化程度：
，通讯地址：
；
Email：
，手机：
座机：
；
患病史
年，痛经
年，进行性加重
年。身高
公分，体重
公斤。
婚姻生育：未婚
，已婚
，已育
，
顺产
，剖腹产
；原发不育
年；
继发不育
年。
孕 产：怀孕
次，人工流产：
次；药物流产：
次；自然流产：
次；宫外孕
次。
月经情况：初潮：
岁； 月经周期：
天；经期
天； 经量：多
,
中
,
少
；
血块：有
,
无；
颜色：正常,
暗红,
咖啡色；
末次月经：
年月日
。
痛经症状：重
,中
,轻
；痛经
天；疼痛在：月经期前
,月经期间
,月经期后
,
排卵期
；
肛门坠胀
,腰骶酸胀
,
性交痛
,
平时有盆腔痛
,
恶心
,
呕吐
,
腹泻
。
是否患过：甲肝
,乙肝
,肾炎
,
结核病
,胃溃疡
,十二指肠球部溃疡
,
慢性胃炎
,
经常性胃痛
,
高血压
,
糖尿病
,
血小板减少
,
紫斑
,其它
。
以往手术史：腹腔镜手术
年
月
日
，剖腹手术
年
月
日
以往用药史：丹哪唑
，
内美通
，孕三烯酮
，
米非司酮
，
妈富隆
，诺雷德
，
达菲林
，抑那通
，桂枝茯苓胶囊
，丹莪妇康煎膏剂
，散结镇痛胶囊
，
丹鳖胶囊
，其它药物
。
其他情况：家族痛经
： 有
，无
；
经期剧烈运动
： 有
，无
；便秘：有
，
无
；
化学物质接触史
： 有
，无
；经常性腹泻：有
，
无
。
乳腺与盆腔
：乳房包块：有
，无
；流乳汁：有
，
无
；经期乳房胀痛：有
，
无
；
经期前后有咖啡色分泌物排出体外：有
，无
；盆腔粘连
；盆腔炎
盆腔积液
附件炎
；宫颈糜烂：轻
，
中
，
重
，
无
；外阴搔痒：有
，无
；
要求生育者填写：输卵管：通
，不通
，双侧不通
，单侧不通
，
通而不畅
，未查
；
配偶健康状况：
，精液常规:正常
不正常
未查
药物过敏史：青霉素
磺胺药
氟哌酸
氧氟沙星
甲硝唑
其它
什么时间什么医院检查诊断：
自述的其他症状：
