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国内首家子宫内膜异位症研究所  四川省重点科技攻关项目(03SG022-019) 寻求合作 共同发展 转让科技成果
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敬告:患者提供的电子病历是绝对保密的,你的隐私权将得到最高尊重。请详细填写以下内容,其中姓名、
   年龄、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写,以便我们更好为你服务。
电 子 病 历

姓名: ,年龄: ,籍贯: ,民族: ,职业:
文化程度: ,通讯地址:
Email: ,手机: 座机:
患病史 年,痛经 年,进行性加重 年。身高 公分,体重 公斤。  
婚姻生育:未婚 ,已婚 ,已育 , 顺产 ,剖腹产 ;原发不育 年; 继发不育 年。
孕  产:怀孕 次,人工流产: 次;药物流产: 次;自然流产: 次;宫外孕 次。
月经情况:初潮: 岁; 月经周期: 天;经期 天; 经量:多 , 中 , 少
      血块:有 , 无; 颜色:正常, 暗红, 咖啡色; 末次月经: 日 。
痛经症状: ,中 ,轻 ;痛经 天;疼痛在:月经期前 ,月经期间 ,月经期后 ,
      排卵期 ; 肛门坠胀 ,腰骶酸胀 , 性交痛 , 平时有盆腔痛 ,
      恶心 , 呕吐 , 腹泻
是否患过:甲肝 ,乙肝 ,肾炎 , 结核病 ,胃溃疡 ,十二指肠球部溃疡 , 慢性胃炎 ,
      经常性胃痛 , 高血压 , 糖尿病 , 血小板减少 , 紫斑 ,其它
以往手术史:腹腔镜手术 日 ,剖腹手术
以往用药史:丹哪唑 , 内美通 ,孕三烯酮 , 米非司酮 , 妈富隆 ,诺雷德
       达菲林 ,抑那通 ,桂枝茯苓胶囊 ,丹莪妇康煎膏剂 ,散结镇痛胶囊
       丹鳖胶囊 ,其它药物
其他情况:家族痛经 : 有 ,无 ; 经期剧烈运动 : 有 ,无 ;便秘:有 , 无
      化学物质接触史 : 有 ,无 ;经常性腹泻:有 , 无
乳腺与盆腔 :乳房包块:有 ,无 ;流乳汁:有 , 无 ;经期乳房胀痛:有 , 无
       经期前后有咖啡色分泌物排出体外:有 ,无 ;盆腔粘连 ;盆腔炎 盆腔积液
       附件炎 ;宫颈糜烂:轻 , 中 , 重 , 无 ;外阴搔痒:有 ,无
要求生育者填写:输卵管:通 ,不通 ,双侧不通 ,单侧不通 , 通而不畅 ,未查
        配偶健康状况 ,精液常规:正常 不正常 未查
药物过敏史:青霉素 磺胺药 氟哌酸 氧氟沙星 甲硝唑 其它
什么时间什么医院检查诊断:
自述的其他症状:   

    

注:患者填写电子病历后请点击提交,我们即可收到。我院专家组将根据您提供的病历资料分析会诊,在两个工作日内给
  予回复,以确定相应的治疗方案和指导用药。
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