姓名:
，年龄：
，籍贯：
，民族：
，职业：
；
文化程度：
，通讯地址:
；
邮编：
，
Email:
，区号/电话：
；
患病史
年，痛经
年，进行性加重
年。
婚姻生育： 未婚
，已育
，
顺产
，剖腹产
，
怀孕
次；
流产:自然流产：
次；人工流产：
次；药物流产：
次。原发不育
年；继发不育
年。
月经情况： 初潮：
岁； 月经周期：
天；经期
天； 经量：多
,
中
,
少
；
颜色：正常
,暗红
,
咖啡色
；血块：有
,无
,偶有
；
末次月经：
年月日
。
痛经症状：重
,中
,轻
；痛经什么时最痛：月经期前
,月经期间
,月经期后
,排卵期
；痛经
天；
肛门坠胀
,腰骶酸胀
,
性交痛
,
平时有盆腔痛
。
以往病史：
。
是否患过：肝炎
,肾炎
,
结核病
,胃溃疡
,十二指肠球部溃疡
,
慢性胃炎
,经常性胃痛
,
高血压
,
糖尿病
,
血小板减少
,
紫斑
,无以上疾病
,其它
。
以往手术史：
年
月
日做过剖腹手术
，
年
月
日做过腹腔镜
，
没有做过以上手术
，
其它
；
以往用药史： 丹哪唑
，
内美通
，三苯氧胺
，孕三烯酮
，
米非司酮
，
妈富隆
，诺雷德
，
达菲林
，桂枝茯苓胶囊
，滇虹妇康煎膏剂
，没有用过以上药物
，用过其它药物
。
其他情况： 家族痛经
： 有
，无
；
经期剧烈运动
： 有
，无
；
居住与工作有化学物质接触
： 有
，无
；
乳房包块：有
，无
；流乳汁：有
，
无
；经期乳房胀痛：重
，
中
，
轻
，无
，
偶有
；
经期前后有咖啡色分泌物排出体外：有
，无
；盆腔粘连
；盆腔炎
盆腔积液
附件炎
；
宫颈糜烂：轻
，
中
，
重
，
无
；外阴搔痒：有
，无
；便秘：有
，
无
；
经常性腹泻：有
，
无
。
要求生育者填写：输卵管：通
，不通
，双侧不通
，单侧不通
，
通而不畅
，未查
；
配偶健康状况：
，精液常规:正常
不正常
未查
药物过敏史：青霉素
磺胺药
氟哌酸
氧氟沙星
以上都没有
其它
患者一般性体格:身高
公分，体重
公斤。
以往治疗经过和检查结果（包括何时在什么医院检查与诊断）：
自述的其他症状：
