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国内首家子宫内膜异位症研究所  四川省重点科技攻关项目(03SG022-019) 寻求合作 共同发展 转让科技成果
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科技成果公告
“电子病历”是我们为了方便患者和专家进行网上交流而设立的网上咨询。请认真填写一下这些表格,将有专家为您耐心解答。
 

敬告:我们的电子病历是绝对保密的,你的隐私权将得到我们最高的尊重,请放心详细
的填写以下内容。姓名、年龄、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写,以便我们更好的为你服务。
电 子 病 历

姓名: ,年龄: ,籍贯: ,民族: ,职业:
文化程度: ,通讯地址: ; 邮编:
Email: ,区号/电话:
患病史 年,痛经 年,进行性加重 年。  
婚姻生育: 未婚 ,已育 , 顺产 ,剖腹产 , 怀孕 次;
流产:自然流产: 次;人工流产: 次;药物流产: 次。原发不育 年;继发不育 年。
月经情况: 初潮: 岁; 月经周期: 天;经期 天; 经量:多 , 中 , 少
颜色:正常 ,暗红 , 咖啡色 血块:有 ,无 ,偶有
末次月经日 。
痛经症状: ,中 ,轻 痛经什么时最痛:月经期前 ,月经期间 ,月经期后 ,排卵期 ;痛经 天; 肛门坠胀 ,腰骶酸胀 , 性交痛 , 平时有盆腔痛
以往病史:
是否患过:肝炎 ,肾炎 , 结核病 ,胃溃疡 ,十二指肠球部溃疡 , 慢性胃炎 ,经常性胃痛 , 高血压 , 糖尿病 , 血小板减少 , 紫斑 ,无以上疾病 ,其它
以往手术史: 日做过剖腹手术 日做过腹腔镜 , 没有做过以上手术 , 其它
以往用药史: 丹哪唑 , 内美通 ,三苯氧胺 ,孕三烯酮 , 米非司酮 , 妈富隆 ,诺雷德 , 达菲林 ,桂枝茯苓胶囊 ,滇虹妇康煎膏剂 ,没有用过以上药物 ,用过其它药物
其他情况: 家族痛经 : 有 ,无 ; 经期剧烈运动 : 有 ,无 ; 居住与工作有化学物质接触 : 有 ,无
乳房包块:有 ,无 流乳汁:有 , 无 经期乳房胀痛:重 , 中 , 轻 ,无 , 偶有
经期前后有咖啡色分泌物排出体外:有 ,无 ;盆腔粘连 ;盆腔炎 盆腔积液 附件炎
宫颈糜烂:轻 , 中 , 重 , 无 外阴搔痒:有 ,无 便秘:有 , 无
经常性腹泻:有 , 无
要求生育者填写:输卵管:通 ,不通 ,双侧不通 ,单侧不通 , 通而不畅 ,未查
配偶健康状况: 精液常规:正常 不正常 未查
药物过敏史:青霉素 磺胺药 氟哌酸 氧氟沙星 以上都没有 其它
患者一般性体格:身高 公分,体重 公斤。
以往治疗经过和检查结果(包括何时在什么医院检查与诊断):
自述的其他症状:   

    

注:请患者认真填写此电子病历后提交到本院,专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时给你回复,并确定相应的治疗方案与指导用药。
地址:中国·成都市新南路87号成都空军机关医院
邮编:610041 联系人:何建业
咨询电话:(028)85442698 85455928(传真)
E-mail:hejianye789@yahoo.com.cn
网址:http://www.hjyjm.com
网络实名:子宫内膜异位症 子宫腺肌症的治疗 中国总机:子宫内膜异位.


 

 
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